Prüfauftrag

Die Landesverbände der Pflegekassen (§ 52 Abs. 1 SGB XI) beauftragen den MDK mit den Prüfungen nach § 112 Abs. 3 SGB XI, die als anlassbezogene Einzelprüfung, Stichprobenprüfung, vergleichende Prüfung oder zur Überprüfung der nach § 115 Abs. 2 SGB XI festgelegten Maßnahmen (Evaluationsprüfung) durchzuführen sind.

Im Prüfauftrag sind insbesondere zu beschreiben:

Art der Prüfung, bei anlassbezogenen Prüfungen auch der dem Prüfauftrag zugrunde liegende Sachverhalt (z.B. Beschwerde)
Einbindung der Pflegekassen oder der Landesverbände der Pflegekassen, insbesondere im Hinblick auf die Abrechnungsprüfung
Zeitpunkt der Prüfung
Prüfmodalitäten (insbesondere Information/Abstimmung mit den Heimaufsichtsbehörden, ggf. aber auch mit anderen Behörden wie z.B. Gesundheitsamt)

Prüfumfang
Die Prüfungen haben sich auf die Qualität, die Versorgungsabläufe und die versichertenbezogenen Ergebnisse der von der Pflegeeinrichtung erbrachten

allgemeinen Pflegeleistungen,
medizinischen Behandlungspflege,
sozialen Betreuung,
Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie
die Zusatzleistungen

zu beziehen.

Basis der Prüfungen sind

Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität gemäß § 113 SGB XI,
die qualitätsrelevanten Inhalte der Verträge der Pflege- und der Krankenkassen mit der jeweiligen Einrichtung,
die Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 Nr. 1 SGB V sowie die für den einzelnen Prüfbereich allgemein anerkannten medizinisch-pflegerischen Standards. Hinsichtlich der Hygieneanforderungen ist die Verhinderung nosokomialer Infektionen zu überprüfen, bei ambulanten Pflegediensten zusätzlich, ob die Empfehlungen für den Bereich der Infektionsprävention der beim Robert-Koch-Institut eingerichteten Kommission eingehalten werden.

Mitwirkungspflicht